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女性在心梗合并心源性休克时接受机械循环支持后的死亡风险更高,而若未接受该治疗,男女死亡率相当。
撰文:医学界报道组
急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)是领域最凶险的临床急症之一,即便在当代再灌注治疗和机械循环辅助技术飞速发展的背景下,其住院死亡率仍居高不下。在这一高危群体中,性别差异始终是临床研究与实践中备受关注却又充满争议的话题。
在2026年美国心脏病学会(ACC)年度科学会议上,一项针对心源性休克性别差异的重磅研究引发广泛关注(下文统称为“研究”)。该研究利用美国国家住院患者样本(NIS),对近2.6万例接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI-CS患者进行分析,揭示了性别在治疗策略与临床结局中的复杂关联。
被“忽视”的女性:治疗不足,风险更高
长期以来,女性在心血管临床试验中的代表性不足,导致针对女性患者的循证医学证据相对匮乏。既往多项荟萃分析已明确指出,在AMI-CS患者中,女性往往年龄更大,合并症更多,且接受血运重建和机械循环支持的比例显著低于男性[1-2]。
研究再次印证了这一现实。在纳入的25989例接受PCI的AMI-CS患者中,女性占比仅为33.6%(8745例)。值得注意的是,仅有18.4%的女性患者接受了机械循环支持,而男性的这一比例高达23.6%(p<0.001)。这一悬殊的差距提示,在临床实践中,面对同样危重的病情,医生在为女性患者选择更积极的机械辅助治疗时可能更为“保守”。
然而,治疗上的“保守”是否意味着结局上的“保护”?这一问题引导研究者进一步审视性别与死亡风险之间的真实关联。
死亡率悖论:关键在“设备”
研究的主要终点是院内全因死亡率。在调整了年龄、种族及基线合并症等多重混杂因素后,总体分析显示,女性与男性之间的死亡风险并无统计学差异(aOR=1.021,95% CI 0.963-1.083,P=0.484)。这似乎与既往认为女性死亡率更高的传统认知相悖。
然而,当研究进一步对机械循环支持的使用进行分层分析时,一个关键且引人深思的真相浮出水面:
在接受机械循环支持的患者中,女性的死亡风险显著高于男性(aOR=1.175,95% CI 1.042-1.325,p=0.008)。
在未接受机械循环支持的患者中,男女死亡率则无显著差异(aOR=1.049,95% CI 0.979-1.123,p=0.174)。
换言之,女性在AMI-CS中的死亡风险劣势,并非普遍存在,而仅在特定治疗情境,即接受机械循环支持时显现出来。
为何机械循环支持下的女性预后更差?
这一发现并非孤例。2025年发表的一项针对拉丁美洲的大型队列研究同样指出[3],尽管女性在AMI-CS中接受机械循环支持的比例较低,但接受支持后的不良事件风险值得关注。
这项大型队列研究指出,这种差异可能源于多方面的因素:
解剖与生理差异:女性冠状动脉血管管径相对较细,血管并发症风险更高。在置入大直径的机械循环支持设备(如Impella或ECMO)时,可能会增加血管损伤、出血及肢体缺血等并发症的发生率。
延迟治疗:女性患者症状不典型可能导致就诊延迟,或在启动机械循环支持决策时存在延迟,使得其在接受支持时血流动力学状态已更为恶化。
设备相关风险:正如研究结论所言,“操作相关风险”在女性不良结局中扮演了重要角色。如何在保证疗效的同时,针对女性患者优化设备选择、置入技术和围术期管理,是亟待解决的问题。
总结
综合上述发现,一个清晰的转变路径浮出水面。总体分析中看似“无差异”的死亡率,实际上掩盖了机械循环支持情境下的显著性别差异。当女性接受了更为积极的机械辅助治疗后,其风险非但没有降低,反而高于男性。这一悖论提示,问题的关键不在于“是否使用”,而在于“如何安全使用”。
本次ACC会议上发布的这项研究,其价值不仅在于描述了现象,更在于将临床关注的焦点从“是否使用机械循环支持”转向了“如何为女性患者安全地使用”。在临床实践中,面对需要机械循环支持的AMI-CS女性患者时,医师应更加重视操作相关并发症的风险,并从术前评估到术后管理进行全流程优化,以切实改善这一高风险群体的生存结局。
参考文献:
[1] Karamat M, et al. Sex-related differences in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: A systematic review and meta-analysis. Am J Med Sci. 2025 May;369(5):521-530.
[2] Jaimalani A, et al. Abstract 4146216: Sex Differences in Cardiogenic Shock: A Meta-Analysis of Outcomes per Etiology (Myocardial Infarction versus Heart Failure). Circulation. 2024;150(Suppl_1):A4146216.
[3] Diaz-Arocutipa C, et al. Sex Disparities in Cardiogenic Shock: Risk Factors, Treatment Intensity, and Mortality in a Single Latin American Country. Glob Heart. 2025;20(1):78.
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责任编辑:银子
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